案例61：迪庆州香格里拉县独克宗古城“1·11”重大火灾事故案例分析
1.答：（一）起火直接原因
经现场勘验、现场实验、物证鉴定，结合对相关人员的询（讯）问笔录，排除雷击、自燃、吸烟、放火等引发火灾因素，认定火灾事故直接原因为：2014年1月11日1时10分许，唐英在卧室内使用五面卤素取暖器不当，入睡前未关闭电源，五面卤素取暖器引燃可燃物引发火灾。
（二）起火间接原因
1）消防专业队伍实施火灾扑救过程中，无法控制火势蔓延的主要原因是：独克宗古城2012年6月新建成的“独克宗古城消防系统改造工程”消防栓未正常出水，自备消防车用水不能满足救火需要，导致火势蔓延。
2）“独克宗古城消防系统改造工程”设计方案中，未严格按国家工程建设消防技术标准设计消火栓具体防冻措施，留下消火栓不能保证高原地区低温冰冻先天缺陷。
3）“独克宗古城消防系统改造工程”施工中，未严格按照设计要求埋深敷设管线，部分消火栓管顶覆土深度未达到要求，更加降低防冻标准，不能有效防止低温冰冻。
4）“独克宗古城消防系统改造工程”在监理过程中，虽发现施工中存在未严格按照设计要求埋深敷设管线的问题，但仅向施工单位发出监理工程师通知单，未严格把关，进行跟踪督促整改。
5）建设方为解决消火栓冰冻问题，自行采用支墩和保温材料进行了补充改造，但因直管穿越冻土层未进行保温处理，支敦改造中又堵塞了消火栓的泄水孔，不仅未起到防冻作用，反而埋下了消火栓低温冻结的隐患，在冬季低温冰冻气象条件作用下，导致不能正常供水（火灾当日最低气温－9摄氏度）。
6）相关部门对“独克宗古城消防系统改造工程”建设督促指导不到位，该工程是专门进行消防设计的建设工程，按照《消防法》第十条规定，建设单位应当自依法取得施工许可之日起7个工作日内，将消防设计文件报公安机关消防机构备案，公安机关消防机构应当进行抽查。但在实际建设过程中，建设单位、设计单位同时将相关文件资料上门向迪庆州消防支队进行报审咨询，支队防火处康志红答复：“没有特别需要修改的地方，公共消防设施是不归我们管，不属于我们审批范围”。之后，建设单位未依法向公安消防部门申请备案，州、县消防部门在知道这一建设工程的情况下，也未督促指导建设单位依法办理相关手续。工程建设过程中也未开展抽查、检查和督查。
7）独克宗古城内通道狭小，纵深距离长，大型消防车辆无法进入或通行，古城内建筑物多为木质，耐火等级低，大量酒吧、客栈、餐厅使用柴油、液化气等易燃易爆物品。市政消防给水管网压力不足，且在扑救火灾时，未能及时联动，提供加压保障。
（三）主要教训
1）消防火栓未正常出水，自备消防车用水不能满足救火需要，导致火势蔓延。
2）独宗克古城的设计方案未严格按照国家工程建设消防技术标准设计消火栓具体防冻措施，留下消火栓不能保证高原地区低温冰冻先天缺陷。
3）独克宗古城在施工中未严格按照设计要求埋深敷设管线，导致不能有效防止低温水冻。
4）为解决消火栓冰冻问题，自行采用支墩和保温材料进行了补充改造，导致不能正常供水。
5）古城内通道狭小，大型消防车无法进入，古城内建筑物多为木质，耐火等级低。
2.答：（一）建筑防火不到位
1）未严格按照设计标准落实管线埋深，部分消火栓管顶覆土深度未达到设计要求，起火点邻近6座消火栓5座管顶覆土深度不符合设计要求，火灾事故后同一时段测试消火栓仍然冻结不出水。
2）独克宗古城消防系统改造工程”项目设计中，未进行消火栓具体防冻措施设计，违反《建筑设计防火规范》第8.2.8.6条规定，未进行严格把关，致使该存在重大设计漏项的设计方案得以提供给建设方组织实施。
（二）消防安全管理不到位
1）古城消防安全责任制不落实，火灾事故发生当日专职消防队值班巡逻不到位，对组织扑灭初期火灾未尽职责；对消火栓冬季冻结影响出水未及时检查和上报。
2）在修造过程中未严格按国家工程建设消防技术标准设计消火栓具体防冻措施。独克宗古城在施工中未按当时的消防标准设计建筑室外消防给水系统，大量酒吧、客栈、餐厅使用柴油、液化气等易燃易爆物品。
案例62：晋济高速公路山西晋城段岩后隧道“3•1”燃爆案例分析
1.答：（一）火灾直接原因
晋E23504/晋E2932挂铰接列车在隧道内追尾豫HC2923/豫H085J挂铰接列车，造成前车甲醇泄漏，后车发生电气短路，引燃周围可燃物，进而引燃泄漏的甲醇。
（二）火灾间接起火原因
1）山西省晋城市福安达物流有限公司安全生产主体责任不落实。
2）河南省焦作市孟州市汽车运输有限责任公司危险货物运输安全生产的主体责任落实不到位。
3）晋济高速公路煤焦管理站违规设置指挥岗加重了车辆拥堵。
4）湖北东特车辆制造有限公司、河北昌骅专用汽车有限公司生产销售不合格产品。
5）山西省晋城市、泽州县政府及其交通运输管理部门对危险货物道路运输安全监管不力。
6）河南省焦作市交通运输管理部门和孟州市政府及其交通运输管理部门对危险货物道路运输安全监管不到位。
7）山西省高速公路管理部门对高速公路管理和拥堵信息处置不到位。
8）山西省公安高速交警部门履行道路交通安全监管责任不到位。
9）山西省锅炉压力容器监督检验研究院、河南省正拓罐车检测服务有限公司违规出具检验报告。
（三）主要教训
1）事发时受气象和地势影响，形成烟囱效应，导致火势迅速蔓延。
2）企业应急预案编制和应急演练不符合规定要求；企业没有按照设计充装介质、《第115批公告》批准及《机动车辆整车出厂合格证》记载的介质要求进行充装；从业人员安全培训教育制度不落实，驾驶员和押运员习惯性违章操作，罐体底部卸料管根部球阀长期处于开启状态。另外，肇事车辆在行车记录仪于2014年1月3日发生故障后，仍然继续从事运营活动，违反了《国务院关于加强道路交通安全工作的意见》（国发〔2012〕30号）的有关规定。
3）企业未能吸取2012年包茂高速陕西延安“8•26”特别重大道路交通事故教训，仍然存在“以包代管”问题。
4）使用不合格产品。
2.答：（一）建筑防火措施不到位
1）泄漏的甲醇与车辆燃烧产生的高温有毒烟气迅速向隧道内南出口蔓延。
2）要根据隧道实际情况加装监控视频、声光报警、应急广播、应急按钮等装置，确保紧急状态下隧道内人员能够第一时间获知危险信息，及时避险逃生。
（二）消防安全管理不到位
1）要切实加大危险货物道路运输安全监管力度。交通运输部门要加强对危险货物道路运输企业的日常安全监管，对安全管理责任不落实、“包而不管”、“以包代管”和存在重大安全隐患以及有挂靠问题且“挂而不管、以挂代管”的危险货物运输企业，要依法限期整改，情节严重的要责令停业整顿。
2）收费站前方违规设立指挥岗。晋城高速公路有限责任公司作为晋济高速公路的运营管理单位，对晋济高速公路煤焦管理站在泽州收费站前方违规设立指挥岗的请求采取默许态度，未予制止；企业应急预案的针对性和可操作性不强，启动标准不明确，培训和演练不到位；信息监控中心发现道路拥堵后，未按应急响应要求及时通知高速交警、煤焦管理站，也未对拥堵情况进行跟踪和处理；泽州收费站未主动向煤焦管理站提出疏导措施建议。
案例63：江苏昆山8.2粉尘爆炸事故案例分析
1.答：（一）起火直接原因
事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉尘集聚。除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘器集尘桶锈蚀破损，桶内铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到粉尘云的引燃温度，引发除尘系统及车间的系列爆炸。
（二）火灾成因分析
由于一系列违法违规行为，整个环境具备了粉尘爆炸的五要素，引发爆炸。粉尘爆炸的五要素包括：可燃粉尘、粉尘云、引火源、助燃物、空间受限。
1.可燃粉尘。
事故车间抛光轮毂产生的抛光铝粉，主要成分为88.3%的铝和10.2%的硅，抛光铝粉的粒径中位值为19微米，经实验测试，该粉尘为爆炸性粉尘，粉尘云引燃温度为500℃。事故车间、除尘系统未按规定清理，铝粉尘沉积。
2.粉尘云。
除尘系统风机启动后，每套除尘系统负责的4条生产线共48个工位抛光粉尘通过一条管道进入除尘器内，由滤袋捕集落入到集尘桶内，在除尘器灰斗和集尘桶上部空间形成爆炸性粉尘云。
3.引火源。
集尘桶内超细的抛光铝粉，在抛光过程中具有一定的初始温度，比表面积大，吸湿受潮，与水及铁锈发生放热反应。除尘风机开启后，在集尘桶上方形成一定的负压，加速了桶内铝粉的放热反应，温度升高达到粉尘云引燃温度。
4.助燃物。
在除尘器风机作用下，大量新鲜空气进入除尘器内，支持了爆炸发生。
5.空间受限。
除尘器本体为倒锥体钢壳结构，内部是有限空间，容积约8立方米。
（三）主要教训
1）厂房设计与生产工艺布局违法违规。
2)除尘系统设计、制造、安装、改造违规。
3）车间铝粉尘集聚严重。
4）安全生产管理混乱。
5）安全防护措施不落实。
2.答：（一）建筑防火措施不到位
1）事故车间厂房原设计建设为戊类，而实际使用应为乙类，导致一层原设计泄爆面积不足，疏散楼梯未采用封闭楼梯间，贯通上下两层。事故车间生产工艺及布局未按规定规范设计，是由林伯昌根据自己经验非规范设计的。生产线布置过密，作业工位排列拥挤，在每层1072.5平方米车间内设置了16条生产线，在13米长的生产线上布置有12个工位，人员密集，有的生产线之间员工背靠背间距不到1米，且通道中放置了轮毂，造成疏散通道不畅通，加重了人员伤害。
2）事故车间除尘系统改造委托无设计安装资质的昆山菱正机电环保设备公司设计、制造、施工安装。除尘器本体及管道未设置导除静电的接地装置、未按《粉尘爆炸泄压指南》（GB/T15605-2008）要求设置泄爆装置，集尘器未设置防水防潮设施，集尘桶底部破损后未及时修复，外部潮湿空气渗入集尘桶内，造成铝粉受潮，产生氧化放热反应。
（二）消防安全管理不到位
1）中荣公司安全生产规章制度不健全、不规范，盲目组织生产，未建立岗位安全操作规程，现有的规章制度未落实到车间、班组。未建立隐患排查治理制度，无隐患排查治理台账。风险辨识不全面，对铝粉尘爆炸危险未进行辨识，缺乏预防措施。未开展粉尘爆炸专项教育培训和新员工三级安全培训，安全生产教育培训责任不落实，造成员工对铝粉尘存在爆炸危险没有认知。
2）事故车间电气设施设备不符合《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》（GB50058-1992）规定，均不防爆，电缆、电线敷设方式违规，电气设备的金属外壳未作可靠接地。现场作业人员密集，岗位粉尘防护措施不完善，未按规定配备防静电工装等劳动保护用品，进一步加重了人员伤害。
案例64：2004年湖南常德市鼎城区桥南市场火灾案例分析
1.答：（一）起火直接原因
起火原因是因为桥南宾馆地下一层电子通讯城武陵镇新华电子通讯器材供应站9561号门面内通电状态下的14英寸彩色电视机内部故障引起火灾。
（二）主要教训
1）桥南市场开发总公司违规建设，违法经营，重大火灾隐患久拖未改，内部管理混乱，没有有效组织初起火灾的扑救，是酿成这次特大火灾的根本原因。
2）当地政府对重大火灾隐患整改督促不力，措施不果断。
3）当地公安消防机构执法信心不足，执法程序不够严谨。
2.答：（一）建筑防火措施不到位
再设计装修时，未按规定设置防火分区。后经扩建，其建筑面积达到6.4万余平方米，相互毗邻，但未采取任何防火分隔措施，导致火灾发生后蔓延迅速，造成重大经济损失。
（二）消防安全管理不到位
1）擅自改变原设计方案和用途，在未办妥报建手续的情况下，修建了桥南宾馆，在桥南宾馆与工贸城之间擅自搭建连廊，在连廊上设置门面49个。
2）单位消防责任制不落实。发生火灾时，该单位没有及时发现，也没有组织初起火灾的扑救，以致酿成特大火灾。
3）对桥南市场违反规划许可建设、擅自增大建筑面积、占用预留空间和消防通道等严重违法违规行为监督、执法不力，没有采取有力措施纠正。
案例65：5.4江苏泰州油罐爆炸案例分析
1.答：（一）起火的直接原因
火灾由电焊引起，直接责任人成书山没有电焊作业证书，工作中无任何监护措施。
（二）主要教训
一是被告人,身为化工企业业主，无视国家安全法规，在未履行相关批准手续的情况下，擅自扩建油罐，并将该工程承包给无资质的人员施工；二是在明知自己无资质的情况下承揽工程，并雇用电焊工进行电焊施工，施工前亦未对相关人员进行必要的安全培训。三是未对施工的油罐进行清除、清洗、置换分析等程序，以致引燃了11号油罐内长期形成的混合性可燃气体，并引发爆炸。
2.答：（一）建筑防火措施不到位
厂区设计严重不规范，无消防通道，5个罐体紧密相连，间距只有1—1.5米，消防车辆无法排布，火灾7个小时中，自身燃烧和辐射热引发三个罐发生4次爆炸。罐区竟然无水源，消防部队不得不从1.5公里外接力供水。而工厂1公里范围内，有300户居民，厂区150米处，有液化气站。
（二）消防安全管理不到位
1）被告人王周林违反《中华人民共和国安全生产法》和《化工企业安全管理制度》的相关规定，在明知被告人吴扣网的工程队没有合法资质的情况下，将该工程承包给吴扣网的工程队施工，且未与吴扣网签订工程承包合同和安全生产协议，未向施工方进行该厂油品危险性等安全知识教育。
2）被告人吴扣网违反国务院《建设工程安全生产管理条例》和《建筑业企业资质管理规定》的相关规定，在明知自己无资质的情况下承揽工程，并雇用电焊工进行电焊施工，施工前亦未对相关人员进行必要的安全培训。
3）2007年5月4日，电焊工成某等3人按照被告人吴扣网的安排在厂区内的11号油罐和新建油罐之间焊接人行梯。11号油罐内存有200吨左右的介于柴油和重油之间的混合油品，成某在进行电焊作业前，未根据《化工企业安全管理制度》的相关规定，对施工的油罐进行清除、清洗、置换分析等程序，以致引燃了11号油罐内长期形成的混合性可燃气体，并引发爆炸。
案例66：北京市海淀区“蓝极速”网吧火灾案例分析
1.答：（一）起火直接原因
经公安部消防局火灾原因技术鉴定中心对从现场一层楼梯进口处的水泥地面、烟尘、玻璃和楼梯其它部位的残留炭化物提取的样品进行检测，均检出汽油成份。由此认定此起火灾系人为放火所致。
（二）主要教训
1）目前的消防法律法规将网吧列为非消防安全重点单位的监督管理范围。
2）网吧老板郑文京违法经营，未按消防法规向当地消防监督机构申报建筑防火审核。
3）该网吧面积不大，但房间较多，而且室内空间相对封闭，不完全燃烧产生了大量高浓度的有毒烟气。
4）消防队站建设滞后于城市发展。
5）按照公安部第36号令《消防监督检查规定》的要求，公安消防机构应对消防安全重点单位实施定期监督检查，对消防安全非重点单位实施抽样性监督检查。
2.答：（一）建筑防火措施不到位
网吧老板违法经营，未按消防法规向当地消防监督机构申报建筑防火审核。该网吧只有一个安全出口，楼梯、走廊狭长且呈反“L”型，唯一的通道被全封闭式防盗门封堵；建筑物南、北、东侧三面外墙的14个外窗均被安装了防盗护栏封死；室内没有设置疏散指示标志和火灾事故应急照明；没有配备任何一种灭火器材；违章搭建可燃木质结构造成重大火灾隐患，导致放火后，火势迅速扩大蔓延，被困人员无法逃生，消防人员扑救困难。
（二）消防安全管理不到位
网吧未设置疏散指示和安全出口，再加上北侧机房窗口装有防护栏，浓烟高热在室内蓄积无法向外扩散，迅速充满空间，致使死亡人中多数是窒息死亡，火灾时由于现场照明供电中断，加之燃烧过程中产生的大量高浓度的烟气积聚室内空间，内部能见度很低，给被困人员逃生和消防队员的灭火救人行动增加了难度。
案例67：河南省鲁山县“5.25”敬老院发生火灾事故案例分析
1.答：（一）起火直接原因
调查认定，该事故为生产安全责任事故，事故直接原因是鲁山县康乐园老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。
（二）起火间接原因
一是康乐园老年公寓违规建设运营，管理不规范，安全隐患长期存在；二是地方民政部门违规审批许可，行业监管不到位；三是地方公安消防部门落实消防法规政策不到位，消防监管不力；四是地方国土、规划、建设部门执法监督工作不力，履行职责不到位；五是地方政府安全生产属地责任落实不到位。
（三）主要教训
1）生产经营单位违规采用易燃可燃材料为芯材的彩钢板，建筑耐火等级低。
2）项目建设、设计不符合相关要求，安全疏散通道狭窄拥挤。
3）安全管理存在漏洞，用火用电管理不规范，隐患排查治理不及时，应急处置能力不足。
4）地方政府和相关部门监管责任不落实、监管措施不到位。
2.答：（一）建筑防火措施不到位
违法违规建设、运营。康乐园老年公寓发生火灾建筑没有经过规划、立项、设计、审批、验收，使用无资质施工队；违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板、不合格电器电线；未按照国家强制性行业标准《老年人建筑设计规范》（JGJ122-99）要求在床头设置呼叫对讲系统，不能自理区配置护工不足。
（二）消防安全管理不到位
日常管理不规范，消防安全防范意识淡薄。康乐园老年公寓日常管理不规范，没有建立相应的消防安全组织和消防制度，没有制定消防应急预案，没有组织员工进行应急演练和消防安全培训教育；员工对消防法律法规不熟悉、不掌握，消防安全知识匮乏。
- 还没有人评论，欢迎说说您的想法！
